谈宫颈癌

宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，多见于40～60岁之间，平均年龄为53.8岁。近年来发现宫颈癌的发病年龄向年轻妇女转移。其发病原因尚不明了。但近来发现宫颈癌与性交传染的人疱疹病毒 II 型 (HSV-2)、人乳头瘤病毒 (HPV ) 和人巨细胞病毒 (CMV)感染，可能为宫颈癌的特异性致病因素。突变精子的异常DNA进入宫颈上皮细胞的染色体可诱发肿瘤形成。有多个性伴侣的妇女患宫颈癌的危险性比只有一个性伴侣者高2~3倍以上。阴茎包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质，也是导致宫颈癌的重要诱因。有遗传倾向。吸烟、酗酒、生活环境混乱，均与宫颈癌有关。北京友谊医院专家报告宫颈癌患者年龄分布在34-48岁。其中40岁以下者占33.3%，40-48岁者占66.6%。宫颈癌已严重威胁到中青年女性的健康和生命。

宫颈刮片检查是最简便，最常用的检测方法。宫颈不典型增生和宫颈原位癌是宫颈癌的癌前病变并将其统称ＣＩＮ(cervical interepithelial neoplasia子宫颈上皮内瘤变),ＣＩＮ更能表明从子宫颈上皮不典型增生发展到原位癌乃至浸润癌的连续过程。根据异形细胞占据宫颈上皮层内的范围，又分为 CIN I 级、 CIN II 级和 CIN III 级。

多数学者认为ＨＰＶ感染与宫颈癌的发病有关,并且是宫颈癌的重要的致癌和促癌因素。体外实验表明某些ＨＰＶ基因(Ｅ6、Ｅ7等癌基因)可促进宫颈上皮细胞转化，育龄妇女宫颈癌患者ＨＰＶ阳性率可达95%左右，育龄妇女ＨＰＶ感染者发生ＣＩＮⅡ及ＣＩＮⅢ的危险性是无ＨＰＶ感染者的11倍。根据ＨＰＶ对生殖系统的致癌危险性可分为“高危组”和“低危组”。高危组有ＨＰＶ16、18、31、33、51等亚型,常可引起正常上皮细胞恶性转化，其中ＨＰＶ16主要诱发宫颈鳞癌,ＨＰＶ18主要诱发宫颈腺癌。Londesborough等的研究发现,ＣＩＮⅡ及ＣＩＮⅢ患者的ＨＰＶ 16的感染率达75%,而ＣＩＮⅠ仅为36%。对高危型ＨＰＶ感染的ＣＩＮⅠ患者随访2年发现,病变进展率明显高于ＨＰＶ阴性者,病变组织中ＨＰＶ阴性或低危型ＨＰＶ感染的ＣＩＮⅠ患者病变可逆转,表明高危型ＨＰＶ感染是病变进展的危险因素。目前的分子生物学研究也表明ＨＰＶ的Ｅ6和Ｅ7癌基因与细胞的恶性转化有关,是细胞维持恶性状态的重要基因。Ｅ6基因的产物可以和抑癌基因ｐ53蛋白结合,并通过依赖蛋白酶系统将其水解,使其对细胞生长负调节功能丧失。Ｅ7基因产物可与Ｒｂ蛋白结合,使正常状态下与Ｒｂ结合的转录因子分解，从而诱导细胞周期激活,引起细胞失控性生长,这可能是ＨＰＶ诱发宫颈癌的分子机理。目前大量文献报道育龄妇女宫颈腺癌发生率增加。有学者认为,腺癌的高发生率与ＨＰＶ 18感染有关。由于早期腺癌和宫颈原位腺癌的位置较深不易取材(刮片或活检),并且许多腺癌和腺原位癌的分化好,其细胞学或活检标本与正常颈管上皮或腺上皮相似,故不易早期确诊。宫颈腺癌的淋巴结转移率高,对放疗敏感性差,故宫颈腺癌是育龄妇女宫颈癌不良预后因素之一。另外高分化的宫颈内膜癌与正常的宫颈内膜上皮和腺体很难区别,癌性腺上皮无不典型性,只是浸润宫颈间质较深,所以对育龄妇女的宫颈腺癌病理诊断应谨慎,必要时可反复活检或切取标本以明确诊断。育龄妇女宫颈浸润癌中淋巴结转移率和宫旁浸润发生率高.巨块型宫颈癌(肿瘤直径大于4ｃｍ)的比例较老年妇女宫颈癌中所占的比例高。

育龄妇女宫颈癌与老年妇女宫颈癌的治疗原则略有不同,育龄妇女宫颈癌患者常常希望保留卵巢功能与性功能,甚至要求保留生育能力,所以对育龄妇女宫颈癌治疗有其特殊性。采取个体化的综合治疗。改善其预后尤为重要。

新辅助化疗和同期放化疗均有助于提高患者的生存率,减少局部和远处转移。新辅助化疗不但可以消灭亚临床转移灶,而且能够缩小局部病灶,为根治性手术创造条件,并且提高了放疗的局部控制率。放疗同期化疗能够消灭照射野外的亚临床转移,提高放疗的敏感性,并能阻断放疗损伤的修复。

大多数学者认为育龄妇女宫颈癌预后差。育龄妇女宫颈癌的早期症状比较隐匿,常靠宫颈刮片细胞学异常后,进一步采取细胞学活检才得以诊断。并且育龄妇女宫颈癌患者的宫颈外观可呈正常形态，故易漏诊贻误治疗时机。大力开展防癌普查,提倡健康的生活方式,早期诊断和治疗宫颈癌前期病变,是提高早期癌的检出率和降低育龄妇女宫颈癌发病率的关键。

由于ＨＰＶ的Ｅ6、Ｅ7蛋白具有良好的免疫原性,适用于研制ＨＰＶ疫苗。目前实验室研究表明,实验老鼠口服ＨＰＶＶＬＰｓ(HPVvirus likepartical,ＨＰＶ病毒样微粒)疫苗可产生ＩｇＧ和ＩｇＡ抗体,并且能够产生细胞毒Ｔ细胞，消除ＨＰＶ诱导的肿瘤,人的ＨＰＶＶＬＰｓ临床实验疫苗已开始一期临床实验。ＣＴＬｓ(cytotoxictlymphocyte)过继免疫治疗宫颈癌,是将患者Ｔ细胞在体外经肿瘤抗原刺激并增殖后回输，进而达到消灭体内肿瘤细胞的目的。口服ＨＰＶＶＬＰｓ疫苗和ＣＴＬｓ过继免疫治疗可能是今后预防和治疗宫颈癌的较好方法。

近年国外开始的宫颈癌前哨淋巴结活检及其微转移的研究,对指导制订宫颈癌手术范围和选择术后辅助治疗措施有重要的意义,宫颈癌前哨淋巴结活检可能成为育龄妇女宫颈癌规范治疗措施之一，